工作人员向前来咨询药品报销问题的居民讲解相关政策。 新华社记者 姜克红 摄

　　近期，广东、湖北、四川等省份实施职工医保门诊共济保障改革，明确开展职工医保门诊统筹，按规定报销参保人普通门诊费用，并同步调整职工医保个人账户计入办法。围绕公众关心的焦点问题，记者采访了权威专家和业内人士。

　　焦点一：个人账户的“钱”少了会影响医保待遇吗？

　　随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

　　据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金；对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

　　单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了？会影响个人医保待遇吗？

　　“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

　　2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。这也就是说，改革后，以前不能报销的普通门诊费用可以报销了。

　　焦点二：改革个人账户是因为统筹基金没钱了吗？

　　有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

　　数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

　　既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”？

　　“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

　　改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

　　“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

　　焦点三：个人账户改革对老年人有什么影响？

　　有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

　　指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

　　此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原四大类门特病种基础上，新增9类病种；武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

　　焦点四：如何提高百姓对改革的获得感？

　　随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号；门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

　　“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

　　受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。 

(新华网)

　　链接>>>

南京市今年1月1日起

实施职工医保门诊共济保障机制

　　江南时报讯 2022年12月27日，南京市政府印发《南京市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《办法》），于2023年1月1日起实施。《办法》实施后，将通过建立并完善职工医保门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病保障、调整个人账户计入政策、规范个人账户使用范围、建立个人账户健康激励机制等五方面，提高参保人员门诊待遇，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

　　在建立并完善职工医保门诊统筹方面，2023年1月1日起，南京市将建立新门诊统筹政策，优化整合职工医保原门诊统筹和门诊慢性病政策，合并为新门诊统筹政策，实现基本医保病种保障向费用保障转变，提高门诊保障待遇的公平性和可及性。

　　《办法》实施后，门诊待遇水平将有所提高。一是取消起付标准，取消职工医保原门诊统筹及门诊慢性病起付标准（600-2200元不等），新门诊统筹政策不设置起付标准。二是提高门诊费用上限。新门诊统筹费用支付限额覆盖原门诊统筹和原门诊慢性病基金支付限额，并总体提高，年度门诊费用限额从原来的3333元-1.2万元提高到1.5万元。三是实施费用分段保障。

　　《办法》实施后，在恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗（含造血干细胞）、血友病等原四大类门特病种基础上，将新增9类病种，共计13种。新增9类门特病种为：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、严重精神障碍、艾滋病。

　　1月1日起，还将取消支付限额与病程挂钩。调整各病种年度基金支付上限，基金支付上限不再与疾病的病程挂钩，按照原最高支付上限设定。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为确诊第1-3年门诊辅助检查和用药的基金支付上限为2万元/年，第4-5年基金支付上限为1万元/年，第6年起为4000元/年；调整后恶性肿瘤确诊后门诊辅助检查和用药基金支付上限统一为2万元/年。《办法》实施后，医保基金支付比例将提高。如恶性肿瘤门诊治疗，原政策为放化疗基金支付比例为92%-96%，辅助用药检查基金支付比例为90%-95%；新政策统一提高为92%-96%。新纳入门诊特殊病病种系统性红斑狼疮，原执行门诊慢性病政策，基金支付比例按人群和医疗机构性质从60%-95%不等，新政策统一提高为92%-96%。

　　2024年1月起，退休人员个人账户划拨政策按国家和省相关规定调整。《办法》实施后，个人账户资金在主要用于支付本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用的基础上，实现家庭成员共济。支付范围主要有十大类。

 （江南）